Operationsverfahren

…operative Eingriffe an der Lunge

Opera­tionen an der Lunge können im Prinzip in zwei große Gruppen einge­teilt werden.

Bei der ersten Gruppe handelt es sich um Eingriffe an Patienten mit einem bösar­tigen Lungen­tumor (Lungen­krebs), die eine radikale Operation benötigen, um das Leben zu erhalten.

Bei der zweiten Gruppe handelt es sich um Opera­tionen bei Patienten, bei denen eine Verän­derung des Lungen­ge­webes oder des Zwerch­fells vorliegt, die die Effizienz der Atmung einschränken. Eine Operation verfolgt hier das Ziel, die Atemme­chanik zu verbessern und damit die Lebens­qua­lität des Patienten zu steigern.

Eingriffe bei Vorliegen eines bösar­tigen Lungen­tumors
Bei der Gruppe mit Tumor­er­kran­kungen entsteht ein Konflikt zwischen den Behand­lungs­mög­lich­keiten und der Steigerung bzw. Erhaltung von Lebens­qua­lität der Patienten durch mehrere Faktoren:

Tumor­er­kran­kungen treten bei älteren Patienten häufiger auf. Das gilt insbe­sondere für das Lungen­kar­zinom, das vor dem 40. Lebensjahr selten entsteht, mit zuneh­mendem Alter aber drama­tisch zunimmt.

Durch die gebur­ten­starken Jahrgänge der 60iger Jahre wird die Zahl der älteren Patienten in den nächsten 20 Jahren stark ansteigen. Damit wird auch die Anzahl der Patienten in höherem Alter, die aufgrund eines Lungen­kar­zinoms behandelt werden müssen, zunehmen.

80–90% der Patienten, die ein Lungen­kar­zinom entwi­ckeln rauchen oder haben geraucht. Dadurch ist die Lungen­funktion dieser Patienten oft erheblich beein­trächtigt.

Rauchen zerstört die Lungen­bläschen und schränkt dadurch die Atemfunktion ein. Diese Lungen­er­krankung wird „Chronisch obstruktive Lungen­er­krankung“ (COPD) und Lungen­em­physem genannt. Sie führt zu einer Einschränkung der Lebens­qua­lität, da die körper­liche Belast­barkeit und Leistungs­fä­higkeit der betrof­fenen Patienten oft sehr einge­schränkt sind.

Ein Tumor im frühen Stadium, wie er häufig zufällig im Rahmen von Röntgen­un­ter­su­chungen aus anderen Gründen entdeckt wird, führt, für sich genommen, nicht zu einer Einschränkung der Lungen­funktion (s. Abb. 1). Wenn der Tumor jedoch durch eine Operation entfernt werden soll, muss häufig auch nicht vom Tumor befal­lenes Lungen­gewebe zusätzlich geopfert werden, da mit einem ausrei­chenden Sicher­heits­ab­stand zum gesunden Gewebe operiert werden muss. Dies führt zwangs­läufig zu einer weiteren Verschlech­terung der Lungen­funktion bei einem Patienten, dessen Lungen­funktion durch das Rauchen sowieso schon einge­schränkt ist.

Aus diesem Grunde stellt die präope­rative Unter­su­chung der Lungen­funktion mit Abschätzung ihrer Funkti­ons­re­serve und die genaue Berechnung des durch die Operation verur­sachten Funkti­ons­ver­lustes eine wesent­liche Säule der präope­ra­tiven Diagnostik dar. Durch entspre­chend aufwendige Unter­su­chungen mit Atemstrom­mes­sungen, Messungen der körper­lichen Leistungs­fä­higkeit und Durch­blu­tungs­messung der Lungen kann relativ genau die Lungen­funktion nach der Operation bestimmt werden.

In diesem Zusam­menhang ist es verständlich, dass eine Lungen­ope­ration zwar radikal sein muss, aber gleich­zeitig die vorhandene Lunge soweit wie möglich schonen sollte.

Somit ist der für die Lebens­qua­lität und die verblei­bende Lungen­funktion schwer­wie­gendste Eingriff die Entfernung eines gesamten Lungen­flügels (Pneumek­tomie). Diese Operation führt nachweislich zu einer schweren dauer­haften Einschränkung der Lungen­funktion und der Lebens­qua­lität.

In entspre­chend erfah­renen Kliniken kann diese Operation jedoch bei den meisten Patienten vermieden werden. Denn durch spezielle Opera­ti­ons­tech­niken kann der kranke Teil der Lunge mit den zentralen Struk­turen entfernt und der verblei­bende gesunde Lungen­anteil replan­tiert werden (Abb. 2). Kliniken mit entspre­chender Expertise können so die Rate der Entfer­nungen eines ganzen Lungen­flügels auf unter 5% aller Lungen­re­sek­tionen bei Lungen­krebs senken.

Zusam­men­fassend kann man somit in Zusam­menhang mit onkolo­gi­schen Eingriffen sagen, dass viele insbe­sondere ältere Patienten mit einer durch Rauchen einge­schränkten Lungen­funktion zur radikalen opera­tiven Behandlung eines bösar­tigen Lungen­tumors kommen.

Da die radikale onkolo­gische Behandlung zu einem weiteren Verlust der Lungen­funktion führt, ist es sehr wichtig, dass die Operation lungen­ge­we­be­s­parend durch­ge­führt wird.

In von der Deutschen Krebs­ge­sell­schaft zerti­fi­zierten Lungen­krebs­zentren, wird der prozen­tuale Anteil von Lungen­flü­gel­ent­fer­nungen bzw. gewebe­scho­nenden Eingriffen dokumen­tiert und kann entspre­chend erfragt werden.

Eingriffe bei Vorliegen einer COPD / Lungen­em­physem
Die zweite Gruppe von Patienten erfasst Menschen mit einer COPD / Lungen­em­physem. Das Lungen­em­physem entsteht in der Regel durch das Rauchen. Übrigens führt nicht das Inhalieren von Zigaret­ten­rauch zu einer Verfärbung der Lunge, wie es manchmal darge­stellt wird. Eine schwarze Lunge entsteht durch das Einatmen von Ruß oder Kohle­staub wie im Bergbau.

Im Unter­schied dazu zerstört das Rauchen massenhaft Lungen­bläschen mit dem Effekt, dass die verblei­benden Lungen­bläschen einen größeren Durch­messer aufweisen, weil sie die fehlende Funktion der zerstörten Bläschen vergeblich zu ersetzen versuchen. Die Lunge nimmt dadurch insgesamt an Größe zu und wird zu groß für den sie umschlie­ßenden Brustkorb (s. Abb. 3)

Das Zwerchfell ist ein Muskel, der durch Zusam­men­ziehung und Entspannung das intra­tho­rakale (im Inneren des Brust­korbs befind­liche) Lungen­vo­lumen atemab­hängig verändert. Ist die Lunge nun zu groß, befindet sich die Musku­latur des Zwerch­fells in einem Zustand der Dauer­an­spannung, physio­lo­gische Atembe­we­gungen sind jetzt nicht mehr möglich. Dies nennen wir eine „Einschränkung der Atempum­pen­funktion“, die zu einem kompletten Versagen der Atmung führen kann.

Eine Operation kann hier zu einer Verbes­serung der Atmungs­funktion führen, indem die Lunge durch eine Teilent­fernung verkleinert wird. Die Zwerch­fell­mus­ku­latur kommt damit wieder in einen effek­tiven und entspann­teren Zustand und das Atmen wird für den Patienten deutlich erleichtert.

Zuerst klingt es wider­sprüchlich, dass durch eine Teillun­gen­ent­fernung die Atemfunktion verbessert werden soll. Der Eingriff gelingt aber vor allem dadurch, weil die Zerstörung des Lunge­ge­webes bei einem Anteil von Patienten nicht gleich­mäßig verteilt über die Lunge abläuft. Häufig ist sie vor allem in den Lungen­spitzen betont. Dies kann bedeuten, dass in den Lungen­spitzen nur funkti­onslose Lungen­blasen vorhanden sind, in den unteren Lungen­ab­schnitten aber funktio­nie­rendes Lungen­gewebe existiert.

Die Operation hat nun das Ziel, die funkti­ons­losen blasigen Lungen­ab­schnitte zu entfernen und dadurch die Lunge zu verkleinern ohne dass funktio­nie­rendes Lungen­gewebe entfernt wird. Das vitale Lungen­gewebe füllt dann den Brustkorb vollständig aus und der Zwerch­fell­muskel kann seine Funktion besser ausüben. Dieser Eingriff wird Lungen­vo­lu­men­re­duktion genannt.

Der entschei­dende Punkt bei der Behandlung solcher Patienten ist deren Auswahl für die Operation. Es sind diffe­ren­zierte Analysen der Lungen­funktion, der körper­lichen Leistungs­fä­higkeit und der Lungen­durch­blutung notwendig (s. Abb. 4). Anhand dieser Ergeb­nisse wird in einer Konferenz über das Zielgebiet der Operation entschieden. Bei richtiger Auswahl der Patienten und niedrigem Opera­ti­ons­risiko wird eine Verbes­serung der Lungen­funktion und der Belast­barkeit und somit auch eine entschei­dende Verbes­serung der Lebens­qua­lität der Patienten erreicht. In vielen Fällen kann sogar eine Verlän­gerung der Lebens­dauer erreicht werden.

Liegen ein Lungen­tumor und ein Lungen­em­physem vor, so ist es in einigen Fällen sogar möglich, eine Tumor­re­sektion und eine Volumen­re­duktion zu kombi­nieren mit dem Ziel, den Tumor radikal zu entfernen und eine Verbes­serung der Lungen­funktion zu erreichen.

Gut zu wissen
Oben genannte Ausfüh­rungen zeigen, dass vornehmlich das Rauchen auf die Lunge einen extrem ungüns­tigen Einfluss hat. Deshalb ist die wichtigste Maßnahme zur Erhaltung der Gesundheit gar nicht erst mit dem Rauchen anzufangen oder es aufzu­geben. Der Effekt des Verzichtes auf das Rauchen übersteigt jedes noch so gute Ergebnis medizi­ni­scher Behand­lungen. Zerti­fi­zierte Lungen­krebs­zentren verfügen in der Regel über entspre­chende Struk­turen, oben beschriebene Unter­su­chungen und Eingriffe zu ermög­lichen.

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Hinweis: Erstpu­bli­kation in der Patien­ten­zeit­schrift Chirurgie 1/2014

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Professor Dr. Erich Stoelben, Köln